Актуальные вопросы гемостаза

Прошлое, настоящее и будущее лабораторной диагностики системы гемостаза

Исследования белков плазмы, клеток крови и стенок сосудов в образовании тромбина привели к преобразованию схемы свертывания крови. Можно выделить две фазы в образовании тромбина — инициация и тромбиновая вспышка (или распространение). В каждой из фаз участвуют разные факторы, ингибиторы и клетки. Инициация образования тромбина протекает на поверхности клеток, в состав которых входит тканевый фактор, а фаза распространения — на поверхности активированных тромбоцитов, обеспечивающих эффективное образование протромбиназного и теназного комплексов и активацию фактора XI.

Тромбин -это многофункциональный фермент, который участвует в регулировке всех этапов гемостаза (от вазоконстрикции до растворения тромба). Тромбин, обладая пролиферативной активностью, может дополнительно является участником процесса регенерации стенок сосудов. Риск развития нарушений системы гемостаза — тромбозы и кровотечения, зависит от образования тромбина во время повреждающего стимула. В ПТ-тесте и АЧТВ определяется только фаза инициации образования тромбина, во время которой активируется лишь около 5 процентов тромбина. Увеличение этих показателей по сравнению с нормой может сигнализировать о недостаточности факторов свертывания в крови, о лечении антикоагулянтами, в редких случаях о наличии ингибиторов к факторам свертывания. Нарушение системы противосвертывания крови и другие протромботические изменения системы гемостаза влияют преимущественно на количество тромбина, который продолжает генерироваться после образования фибрина. Есть два способа измерения динамики образования тромбина: с помощью трудоемкого теста генерации тромбина и определяя маркеры активации системы свертывания крови, одним из которых является D-Димер. Он циркулирует в кровотоке продолжительное время в относительно высокой концентрации. Определение D-димера стало первым шагом в диагностике ТГВ/ТЭЛА. Высокий уровень D-димера соответствует риску возникновения тромбов и говорит о необходимости проведения дальнейших обследований. Такой подход позволил в 3 раза снизить количество инструментальных вмешательств.

Маркеры активации системы гемостаза на разных сроках физиологически протекающей беременности:

— Тканевый фактор (ТФ)
— Активированный фактор VII (VIIa)
— Фибринопептид A (ФП, А)
— Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК)

Диапазон нормальных колебаний обозначенных выше маркеров у женщин вне беременности составили для ТФ 1,54–11,20 пмоль/л, VIIa 0,17–1,02 ед/мл, ФПА 0,47–11,90 нг/ мл и для РФМК 3,50–7,95 мг/100 мл. При наступлении и прогрессировании беременности уровень маркеров активации свертывания крови закономерно увеличивается, отражая растущую тромбогенность крови. Уровень ТФ в промежутке от 6 до 36-й недели находился между 1,36–9,83 и 2,75–100,75 пмоль/л. Уровень фактора VIIa, концентрация ФП A и уровень РФМК на отмеченных сроках беременности также варьировали в установленных в исследовании диапазонах. Данные о допустимых интервалах значений маркеров при неосложненной беременности могут использованы для разграничения нормы-патология на разных сроках беременности.

О некоторых ошибках при определении показателей гемостаза:

При выполнении анализа на коагулометрах не исключены ошибки, которые могут привести к неверной трактовке результатов. Наиболее распространены ошибки из-за незнания современных требований проведения анализа, которые установлены ГОСТом, ВОЗ, институтом CLSI.

— Ошибки при заборе крови: использование неверного типа вакуумной пробирки; наложение жгута при взятии биопробы; ошибочные манипуляции с пробирками: невыполнение достаточного перемешивания или интенсивное встряхивание.

— Ошибки при транспортировке и хранении пробы: не всегда обеспечивается проведение анализа в рекомендованное время, встряхивание биопробы при транспортировке, нарушение температурного режима хранения.

— Ошибки при выполнении анализа: не своевременное обновление калибровок; ошибки дозирования проб и реагентов; проведение одиночного анализа для полуавтоматических приборов вместо рекомендованного дублетного; повторное применение одноразовых расходных принадлежностей (кювет); нарушение инструкции по применению наборов реагентов и контрольных материалов (повторный прогрев, использование реагентов из разных наборов, неправильное приготовление плазм калибраторов, серий разведений для калибровки, использование неверных объемов реагенотов и проб).

Для минимизации ошибок необходимо следовать инструкциям и рекомендациям производителя прибора, а также не отклоняться от стандартов ГОСТ и ВОЗ.